Es muy común que se hable de colesterol y lipoproteínas como si fueran lo mismo, pero en realidad son cosas muy distintas.
El colesterol es una molécula lipídica (una grasa) con una estructura relativamente simple y muy característica: tiene un núcleo de cuatro anillos de (estructura esteroidea), una cola hidrocarbonada y un grupo hidroxilo (-OH) en el extremo opuesto.
Es hidrofóbico (no se disuelve bien en agua) y tiene funciones bioquímicas esenciales, como formar parte de las membranas celulares y ser precursor de hormonas esteroides, vitamina D y sales biliares.
Cosa bien distinta son las lipoproteínas, moléculas de estructura mucho más compleja cuya función principal es transportar lípidos (colesterol, triglicéridos, fosfolípidos) a través del plasma sanguíneo, que es acuoso. Están formadas por una capa externa de fosfolípidos, colesterol libre y apolipoproteínas (proteínas que dan identidad y función) y un núcleo hidrofóbico que contiene triglicéridos y colesterol esterificado (forma en la que se transporta la mayor parte del colesterol).
Según su densidad se pueden considerar varios tipos de lipoproteínas:
- Quilomicrones: grandes partículas esféricas que transportan los triglicéridos provenientes de la absorción intestinal hacia los tejidos periféricos.
- LMBD (lipoproteínas de muy baja densidad)
- LDI (lipoproteínas de densidad intermedia)
- LBD (lipoproteínas baja densidad, el famoso mal llamado “colesterol malo”)
- LAD (lipoproteínas de alta densidad, el “colesterol bueno”)
Conviene aclarar que existe colesterol libre en el cuerpo, pero, en la sangre, la mayor parte del colesterol se transporta dentro de lipoproteínas, ya sea en forma libre (en la superficie) o esterificada (en el núcleo). En las membranas celulares, el colesterol está insertado entre los fosfolípidos, lo que regula la fluidez de la membrana. En el hígado y el intestino también se encuentra colesterol libre como parte de la síntesis y absorción.
Lipoproteínas y salud
Durante décadas, algunas lipoproteínas han sido uno de los principales villanos de la salud cardiovascular. Pero hoy sabemos que estas moléculas, lejos de ser simplemente «buenas» o «malas», son parte de un entramado complejo que apenas estamos empezando a comprender.
Pero antes de seguir debe quedar claro que no es el colesterol el que causa problemas (al contrario, es esencial para funciones como la producción de hormonas y la estabilidad de las membranas celulares), sino las lipoproteínas que sirven de transportadoras del colesterol. Algunas de estas lipoproteínas son «buenas» y otras son «malas». Tendremos problemas de salud si acumulamos demasiadas lipoproteínas «nocivas«malas» porque estas se acumulan en las paredes de los vasos sanguíneos iniciando un proceso de inflamación y formación de placas.
LBD: la enemiga clásica
La lipoproteína de baja densidad (LBD) es la que llamamos «colesterol malo» (aunque, insistimos, hay un solo tipo de colesterol, cuya estructura química está representada más arriba). Cuando hay demasiadas partículas de LBD en sangre, pueden atravesar las paredes de los vasos sanguíneos, generar inflamación y desencadenar la formación de placas de ateroma, responsables de infartos y accidentes cerebrovasculares. Los fármacos llamados estatinas —aprobados en los años 80— han sido clave: pueden reducir la LBD hasta en un 50 % y han salvado millones de vidas.
LAD: la buena (con matices)
Por otro lado, la lipoproteína de alta densidad (LAD), conocida como «colesterol bueno», actúa como un camión de basura: recoge el colesterol sobrante de los tejidos y lo lleva de vuelta al hígado para su eliminación. Sin embargo, los intentos de aumentar artificialmente los niveles de LAD con fármacos no han dado los resultados esperados. Los estudios muestran que, aunque suben los niveles de LAD, no reducen problemas cardíacos ni mejoran la salud más allá de lo que ya logran las estatinas. Incluso se sospecha que no toda LAD es igual, y que algunas variantes pueden ser inflamatorias o incluso dañinas.
Lipoproteína(a): muy preocupante
Una variante aun más preocupante y menos conocidas es la lipoproteína(a). Se trata de un compuesto parecido a la LBD, pero con una proteína extra llamada apolipoproteína(a). Su función natural es aún un misterio, pero lo que sí se sabe es que puede promover la coagulación, causar inflamación y acelerar la formación de placas. Lo peor: ni dieta, ni ejercicio, ni estatinas pueden bajarla. Y aproximadamente 1 de cada 5 personas tiene niveles elevados debido a su herencia genética.
Hasta hace poco, los médicos no la medían porque no había forma de tratarla, pero eso podría estar cambiando. Actualmente, se están probando medicamentos experimentales que «apagan» el gen responsable de su producción. Uno de los estudios más avanzados, llamado HORIZON, espera ofrecer resultados en 2025. La esperanza es que reducir la lipoproteína(a) también reduzca los infartos y muertes cardiovasculares.
Triglicéridos y liporoteínas remanentes: los actores secundarios
Los triglicéridos, otro tipo de grasa en sangre, también están en la mira. Aunque altos niveles se asocian a mayor riesgo cardiovascular, los medicamentos que los reducen no han mostrado beneficios claros. Uno de los tratamientos más prometedores, a base de ácido eicosapentaenoico purificado (un tipo de ácido omega-3), tuvo buenos resultados en un estudio, pero fracasó en otro similar. La conclusión más aceptada es que los triglicéridos son más un marcador que una causa directa del daño.
Aún más incierto es el papel del llamado «colesterol remanente». Son partículas de lipoproteínas que están entre etapas, ni LBD ni LAD, y parecen acumularse en quienes tienen diabetes u obesidad. Aunque no se sabe bien cómo medirlos o definirlos, algunos estudios los relacionan con mayor riesgo cardiovascular, y ya hay investigaciones en marcha para ver si su reducción podría ser beneficiosa.
El futuro del tratamiento
La nueva visión es clara: toda lipoproteína que no sea LAD conviene bajarla. Esto incluye LBD, lipoproteína(a) y remanente, más los triglicéridos. Y aunque muchas terapias aún están en fase experimental, los expertos son optimistas. El colesterol ya no es una historia de buenos contra malos. Es una saga con muchos personajes, algunos mal comprendidos, pero todos importantes.
